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毓璜顶医院12小时治疗感染性腹主动脉假性动脉瘤患者

2020-08-10 14:55:12

来源:水母网   通讯员 李成修 崔方荣



水母网8月10日讯(通讯员 李成修 崔方荣“要不是来到了毓璜顶医院,我都不知道我肚子里有一颗‘定时炸弹’,听说手术难度十分之大,是血管外科杨主任给予了我第二次生命啊。”近日,烟台毓璜顶医院血管外科在主任杨牟的带领下,与麻醉科、感染科等多科室联手配合,冒着极高的风险,创新性使用了新技术——“腹直肌后鞘+壁层腹膜”重建长段血管,经过12个小时的全力奋战,成功对已经69岁患有感染性腹主动脉假性动脉瘤的于大爷进行了手术。目前于大爷恢复的非常顺利,出院时他不断的对血管外科医护人员说着感谢。

患者出院前与勇俊医师合影

患者康复后与杨牟主任(左)合影

七旬大爷反复腹痛,怀疑为感染性腹主动脉假性动脉瘤

今年69岁的于大爷,在家里腰部疼痛了一个多月,并且反复腹痛也有一周,在此期间,他还多次发烧,最高38℃。“起初我们以为就是普通的肠胃炎什么的,于是就带着我父亲在离家近的医院进行治疗。可虽然治疗,却一直未能明确诊断,并且他仍有反复发作性腹痛,我们就赶紧来到毓璜顶医院,这幸好是来了,不然我父亲的命就没了。”回想起于大爷的情况,他的儿子于先生仍然心有余悸。

办理好住院,血管外科赶紧给于大爷安排了主动脉CT血管造影检查,结果显示于大爷患有腹主动脉假性动脉瘤,结合病史考虑感染性动脉瘤可能性极大。“入院后我们给予抗感染治疗,同时查找有无感染的证据。经过3次血培养未培养出细菌,但结合病史及影像资料,我们高度怀疑为感染性腹主动脉假性动脉瘤。”血管外科主任杨牟说。

杨牟介绍,腹主动脉假性动脉瘤是一类由于损伤、感染或其他原因引起腹主动脉局部破裂,形成动脉周围搏动性血肿的疾病,其血肿瘤壁由非血管壁的结缔组织包裹形成。而感染性腹主动脉假性动脉瘤发病率低,预后极差,死亡率极高,为血管外科的世界性难题。“患有这种肿瘤就像肚里藏有了罕见‘炸弹’,因为腹膜后组织因局部感染黏连重,手术难度非常高,并且术后面临着严重的再感染风险,死亡率极高。”

图1术前图片

多学科进行会诊,制定最优手术方案

杨牟告诉记者,目前针对感染性腹主动脉假性动脉瘤,治疗方案有三种,第一是腋动脉-双侧股动脉人工血管搭桥术,一期或二期行腹主动脉感染性动脉瘤切除+局部病灶清除+腹主动脉、双侧髂动脉结扎术,但是手术创伤极大,且体内留有人工血管,再感染风险较高;第二是原位修复术,包括使用自体股浅静脉、牛心包补片、人工血管等重建腹主动脉-髂动脉。“取自体股静脉重建腹主动脉通畅率高,再感染率较低,但手术时间较长,且会影响下肢的静脉回流,导致肢体肿胀。此外牛心包补片价格高,亦不是每所医院都有配备的,可以随时应用。使用人工血管重建后需要使用大网膜包裹,降低感染几率,但感染风险仍较高。”杨牟说,第三种方案就是微创治疗,通过覆膜支架置入封堵破口,降低动脉瘤破裂风险,但因感染病灶未能清除,且体内有人工材料,感染风险较高。“这种方案在紧急情况下可以作为下一步手术的过渡治疗方案。”

结合检索的文献,为了以最大限度保证于大爷的安全,并以最小的创伤完成手术,血管外科组织进行了多学科会诊,完善了术前准备,制定了初步的手术方案。“我们和麻醉科、感染科、营养科、内分泌科、手术室、重症医学科进行了多方面的会诊讨论,每个科室给出了相应的意见,最终我们制定出了最优的手术方案。”杨牟说,在以前他曾使用“腹直肌后鞘+壁层腹膜”作为“血管补片”,修补因感染性腹主动脉假性动脉瘤形成的破损,术后复查手术效果良好。取用该组织修复破损血管创伤小,术后感染几率低,因此决定此次手术仍使用“腹直肌后鞘+壁层腹膜”原位重建腹主动脉,但从主动脉CT血管造影上看主动脉破口非常大,原位主动脉修补比较困难,具体术式根据手术中探查的情况决定。

杨牟自信的说,科室亦留了“后手”,如果原位修补不可行,则考虑行“腋动脉-双侧股动脉人工血管旁路术”,并彻底清理腹腔感染坏死的组织。

图3术后半月

12小时全力奋战,创新性使用新技术

手术如期进行,各路“人马”做了充分的准备,按照既定手术方案开始了手术。因腹膜后感染组织黏连严重,边界不清,手术难度比预想的要大的多,只能“一小口一小口”的分离组织,手术进展的比较缓慢,部分手术人员产生了焦躁情绪。

“杨主任边手术边向我们解释手术技巧、手术步骤,手术有条不紊的进行着,最终把感染性假性动脉瘤一口口的‘啃’了出来。”血管外科主治医师邰圣赋告诉记者,因做手术与行军打仗有一定的相似之处,杨牟在手术过程中用战争故事来解释术中的情况,比如用“零敲牛皮糖”的战术思想来游离感染性假性动脉瘤、“阻击战”比喻“腹主动脉阻断”等,让大家受益匪浅。

血管外科副主任张居文回忆了手术过程,他说当时探查发现腹主动脉几乎被感染侵蚀干净,近端仅残余约2cm相对正常的血管。当时面临着两种手术选择,一是原位重建腹主动脉-双侧髂动脉,但是局部血管条件差,术后面临着感染、血管破裂出血的风险,手术创伤相对小;二是行腋动脉-双侧股动脉人工血管旁路术+病灶清除+腹主动脉结扎+双侧髂动脉结扎术,手术创伤大,并且使用人工血管重建主动脉则面临着术后移植物感染的风险。

在关键时刻,杨牟“临阵不慌”,将“腹直肌后鞘+壁层腹膜”缝合成管状结构,做成“人字”形分支血管,成功的重建了腹主动脉、双侧髂动脉,吻合完成后血管搏动良好,动脉造影显示血流通畅。在大家的共同努力下,经过12小时的全力奋战,手术顺利结束。

血管外科副主任车海杰告诉记者,因创新性使用“腹直肌后鞘+壁层腹膜”重建长段血管,面临着众多不确定性,最大的风险就是“血管”破裂、吻合口哆裂大出血。为防出现大出血时措手不及,血管外科在造影后准确测量了血管直径,备好了覆膜支架,以备血管破裂时应用。

图4术后1月

手术后患者转入ICU,经过治疗患者已出院

手术虽然成功实施,但术后面临的问题同样不容小觑。杨牟说,因为巨大手术创伤、术中大量失血、下肢缺血及感染的影响,患者术后出现了急性肾功能衰竭、呼吸功能衰竭等严重并发症。“通过与ICU医生积极的沟通,制定具体的治疗方案,在经过床旁血滤、抗感染、静脉营养支持治疗后,患者病情逐渐稳定,顺利从监护室转到了普通病房。”对于这场手术,杨牟及他的团队很有成就感,“这是我参加工作以来遇到的难度最高的手术,集全科所有人员的努力,最终取得圆满成功,显示了团队合作的力量。”

血管外科主治医师勇俊和刘国龙称,为了观察于大爷重建血管的变化情况,术后多次进行了主动脉CT血管造影,令大家兴奋的是,CT血管造影显示血管周围无明显出血,血管无增粗。

经过医护人员的共同努力,于大爷的状态越来越好,并顺利出院。近日,于大爷到医院完成了首次复查,恢复的良好,主动脉CT血管造影显示显示重建的血管形态良好,无扩张、无渗血,并且周围亦无感染征象。

“是杨主任给予了我第二次生命,十分感谢血管外科所有的医护人员,通过我的手术体现了血管外科‘领头人’的创新能力,也体现了血管外科团队的能力。”复查后的于大爷激动的握着杨牟的手,等待他的将是美好的生活。

图6术后2月


侯敏慧

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