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烟台市奇山医院多学科联合抢救消化道出血患者

2020-07-08 17:19:21

来源:水母网   通讯员 王永梅



水母网7月8日讯(通讯员 王永梅)2020年6月8日早6点,伴随着急促的鸣笛声,一辆救护车快速驶入烟台市奇山医院。值班医生黄铁模快速进行查体,患者意识不清、烦躁不安、面色苍白、血压49/30mmHg,急查血常规血红蛋白34g/L,估计总体失血量在2500-3000ml以上,病人已出现失血性休克,病情危重,需要马上进行抢救。

黄医生立即申请开通医疗救治绿色通道,急送患者进入外科病房。心电监护、开通多条静脉通路、快速大量补液扩容、升压、药物止血、申请紧急输血……一场上消化道大出血的抢救正在忙而有序地进行着。然而患者仍在不断的呕血和便血,血压极不稳定,烦躁加重,心率越来越快,达140次/分,指尖血氧饱和度降至60%,提示患者出血仍未停止。

7:30,黄医生决定给予三腔二囊管压迫止血。三腔二囊管压迫止血是临床上针对肝硬化伴有食管胃底静脉曲张破裂出血患者采取的一种紧急止血方法,经过置入三腔二囊管到达胃内,通过注气的食管囊和胃囊局部压迫食管胃底曲张血管,暂时控制食管胃底静脉曲张出血,为进一步抢救治疗创造机会。三腔二囊管顺利置入,患者呕血停止,便血也逐渐减少,血压缓慢回升至80/40mmHg,血止住了!第一阶段抢救成功。

8:30,外科紧急会诊发现,该患者肝硬化病史多年,门静脉高压,肝脏储备功能很差,而且存在门静脉血栓,目前患者生命体征不稳定,无法进行急诊外科止血手术,决定将患者转入ICU进行治疗。

14:00,消毒、局部麻醉、探查血管、进导丝……ICU病房内中心静脉置管术正在顺利实施。由于患者血压较低,外周血管状态极差,无法达到快速输血、输液效果。ICU主任牛传振决定立即实行中心静脉置管术,开放输血通路,加快输血,同时为后续抢救治疗提供良好的静脉通路保障。十分钟后,置管完成,不到一小时,4u红细胞输入病人体内。心电监护显示生命体征平稳:心率90次/分,血压102/63mmHg,血氧饱和度96%,呼吸平稳,再次复查血红蛋白61g/L,患者贫血得到初步纠正,第二阶段抢救成功。

15:00,经全面评估病情,考虑到三腔二囊管的局限性,牛传振主任决定尽快给予患者行急诊胃镜下止血治疗,立即请麻醉科会诊。麻醉科胡元威主任看过患者,认为患者具备全麻手术条件,同意实施急诊胃镜下止血治疗。

17:00,患者进入内镜中心,在重症医学科、麻醉科与内镜中心的共同协作下,胃镜下止血治疗开始实施。

19:00,胃底曲张静脉栓塞治疗顺利完成,成功撤除三腔二囊管。第三阶段救治成功。

经过前期几个阶段的成功抢救,患者病情得到控制。目前的治疗真的可以长期或彻底解决问题了吗?答案显而易见,不能。肝硬化门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张,由于门静脉高压持续存在并随着肝硬化程度加重而加重,可反复发生静脉曲张出血,该患者此次发病前曾在外院多次行胃镜下治疗,但未能良好控制出血,腹部CT显示巨脾,说明存在严重的门静脉高压,今后仍有很大几率再出血的可能,而每次出血的死亡危险性30%-50%,5年存活率小于30%。因此,只有真正的降低门静脉压力,才能更好的起到治疗和预防出血的目的。  

经过介入科李岩副主任会诊,全面评估此患者肝功能A级,没有严重的心肺功能障碍、多发肝囊肿、胆道梗阻等禁忌症,非常适合行TIPS介入治疗。TIPS介入治疗全称是经颈静脉肝内门体静脉支架分流术,亦即通过X射线引导下经皮穿刺,在肝内建立门静脉-下腔静脉人工血流通道并置入支架,从而降低门脉压力来达到控制和防止消化道出血的目的。经过几天的巩固治疗,患者病情逐渐稳定,腹水消退,体力恢复,贫血纠正,血小板提升,6月11日 TIPS手术顺利完成。第四阶段治疗成功。

6月22日,患者病情明显恢复,食欲良好,活动自如,腹水消退,肝功基本正常,好转出院。

侯敏慧

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