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宁志伟讲维生素D缺乏

2019-04-30 11:01:43

来源:燕喜堂  



    迄今为止,在国内各地,有关维生素D的话题的讲座,迄今我讲过不下20次了,听课对象多为国内各个医院的内分泌科或者其他科室医生,内容涉及关注维生素D、维生素D缺乏的研究历史、维生素缺乏与骨质疏松、维生素D的骨骼外作用、普通维生素D与活性维生素D、维生素D与妊娠哺乳期妇女、维生素D缺乏的防治、维生素D及其类似物指南解读、维生素D与健康促进等话题,但在网上有视频录像的不多,2017年医学微视曾经做过一个系列节目,我注意到,有的部分播放次数竟然达到64000多次了。

    宁志伟讲维生素D缺乏症

    视频连接如下

    http://www.mvyxws.com/vod/disease?cid=290

    本文是其视频字幕内容

    维生素D对人体都有哪些作用?

    维生素D主要作用,生理作用就是促进钙和磷的吸收,肠道对钙、磷的吸收,所以小孩缺了维生素D,就出现佝偻病,成年人出现维生素D缺乏,就会出现骨软化,这是传统的我们对维生素D的认识。

    但近年来发现,维生素D除了对钙、磷的作用之外,还影响到免疫调节,有抗感染,抗肿瘤作用,与众多疾病相关,包括心血管疾病,糖尿病,高血压,自身免疫病,还有很多肿瘤,包括乳腺癌,结肠癌,前列腺癌,它的发生和预后。

    除此之外,跟某些感染性疾病,比如肺结核,还有流感都有些关系。

    如果把人群中的25羟维生素D水平,这是一个评价维生素D缺乏的一个最主要的指标。

    如果把它提高到50纳克每毫升以上之后,有人推测,可以使佝偻病和骨软化,可以降低百分之百,各种癌症肿瘤可以降低75%,Ⅰ型糖尿病的发生率可以减少80%,Ⅱ型糖尿病的发病率可以减少50%,各种骨折可以减少50%,心肌梗塞可以减少50%,而孕妇的先兆子痫可以减少50%,剖腹产可以减少75%,所以通过这些数字,可以很说明问题,维生素D缺乏,对人体健康是多么的重要。

    维生素D缺乏的诊断标准是什么?

    评价维生素D水平高低,用的指标是血清25羟维生素D水平的测定,这个指标是诊断维生素D缺乏的一个金指标,按照美国内分泌学会这个指南,理想血清25羟维生素D水平应该在30纳克每毫升以上。

    如果小于20纳克每毫升,这属于维生素D缺乏,20到30之间是属于不足,10纳克每毫升以下,这属于严重维生素D缺乏,需要指出一些单位用的指标,单位用的是纳摩尔每升,这个单位跟纳克每毫升之间是差2.5(倍),理想水平应该在75纳摩尔每毫升以上,如果小于50纳摩尔每升,就属于维生素D缺乏的范畴。

    维生素缺乏,实际上患病率还是很高的,在不同人群中测定,不同国家,不同人群的测定,患病率很高的,需要指出的是在不同民族,不同地区,这维生素D水平差别是很大的,这跟主要生活方式和种族有关。

    比如在非洲的马赛人,他们是游牧民族,他们生活在赤道附近,他们的血清维生素D水平,可以达到50到60纳克每毫升。

    还有像一些户外救生员,由于他们平时长期在户外,他的血清维生素D的水平可以达到100纳克每毫升以上,所以他们这些人群,身体都非常健康。

    引起维生素D缺乏最主要的原因是什么?

    因为维生素D的来源,主要来源于阳光中的紫外线照射,阳光中的紫外线照射皮肤,能够合成维生素D,这是人体的90%的维生素D来源,是由阳光照射,经过皮肤合成来源的。

    所以如果阳光照射不足,就会造成维生素D缺乏,这是个主要原因,现在人们社会在进步,人们尤其是城市化城市,高楼大厦,出入都坐车,房间里有空调,接收的阳光照射就明显减少,所以阳光照射不足,是造成维生素D缺乏最主要的原因。

    维生素D缺乏症好发于哪些人群?

    实际上维生素D缺乏,在各个人群中都有,各个年龄阶段都有,无论小孩大人,还是说成年人,都会有维生素缺乏发生危险,只要你光照不足,只要你饮食摄入不足,都有可能维生素D缺乏。

    但是小孩和老年人,还有孕妇,这三种人群中,他可能如果发生严重维生素D缺乏,可能后果更严重,小孩可以影响他发育,老年人他引起骨质疏松,骨折,影响生活质量,孕妇可以影响到胎儿的生长和发育,所以这三种人群,可能对健康的威胁是更大一些。

    还有一些肥胖人群中,越是胖的人,他越容易出现维生素D缺乏,它的道理就是说,由于维生素D是脂溶性,你通过皮肤合成也好,进食也好,进入到体内之后,主要储存在肝脏和脂肪里,同样的维生素D含量,由于胖人脂肪含量高,所以体内的维生素D浓度也是偏低的。

    哪些疾病的发生与维生素D缺乏有关?

    维生素D缺乏临床表现非常非常广泛,涉及到几乎所有的临床科室,几乎涉及到上百种疾病相关。

    最常见最常见的,小孩可以引起佝偻病,成人可以引起骨软化,除此之外目前看,很多疾病,实际上很多疾病我们更多关注某些疾病,但是不太关注维生素D缺乏,这些患者维生素D缺乏,实际上很多情况下,比如高血压,糖尿病,心血管疾病,自身免疫性疾病,这些疾病都跟维生素D缺乏有关系,如果你能把维生素D缺乏纠正之后,它可能会预防或者减缓疾病的发生,或者减轻症状。

    除此之外,一些肿瘤,恶性肿瘤,目前证据比较充分的,像结肠癌,乳腺癌,前列腺癌,这些肿瘤跟维生素D缺乏都有相关性。

    还有一些感染性疾病,比如上呼吸道感染,胰腺炎,容易出现上呼吸道感染,实际上跟维生素D缺乏有关系,如果你把维生素水平提高之后,上呼吸道感染的发生率就明显下降。

    还有一些结核,几乎绝大部分结核的病人,维生素D水平都偏低的,如果你补充维生素D治疗之后,对抗结核治疗是非常有利的。

    除此之外,临床表现腰酸背痛,乏力,焦虑症,抑郁症,很多皮肤病,这里我要提一些焦虑症、抑郁症,这两种在精神心理这方面,实际上跟维生素D关系是非常密切的,有一种病叫季节性情感障碍,这种病往往在冬季和春季发作,夏季和秋季好转,什么原因,主要是由于跟维生素D缺乏,冬季和春季维生素D水平低,更容易犯病,夏季和秋季维生素D水平高,它就不会犯病。

    还有一些皮肤病,很多皮肤病都跟维生素D缺乏有关系,比如银屑病,我们俗称牛皮癣,还有白癜风,都跟维生素D缺乏有关系,你把维生素D缺乏纠正之后,它可能情况就不会犯病,甚至说情况得到好转。

    还有一些几乎所有的自身免疫病,比如类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,这些疾病,我们临床上都很注意到,都属于自身免疫病,但是很少关注维生素D水平,如果你把这些人群的维生素D水平纠正之后,他可能达到预防和治疗的目的,能减轻症状。

    维生素D缺乏都会有哪些表现?

    不同的年龄阶段,临床表现不一样的,像小孩主要表现为佝偻病,成人表现为骨软化,这是维生素D缺乏的最常见的临床表现。

    小孩在不同年龄阶段,它临床(表现)也不一样,像新生儿他表现为枕秃,夜惊,哭闹,多汗,这些情况,而再大一点之后,他可以出现这种骨骼的畸形,比如像鸡胸脯,串珠肋这些情况,再大点可以出现腿的畸形,O型腿和X型腿,这是小孩的佝偻病。

    成人是骨软化,骨软化主要临床表现主要表现为骨骼的矿化不好,因为出现骨痛,在临床上普遍不够重视,诊断不多,但实际上成人的维生素D缺乏,实际上也是非常普遍的,也是在临床中也非常重要的。

    我举个例子,很多人下班之后,往沙发上一躺、一歪,就是看电视,他自己认为是工作一天感觉很累,在很多程度上,他就是由于腰酸背痛,实际上它是跟维生素D缺乏有关系的,80%的腰背痛跟维生素D缺乏有关系,纠正维生素D缺乏之后,80%的腰背痛可以好转。

    还有出汗,很多人出汗比较多,他自己觉得,我就是习惯,就这样,实际上出汗多是维生素D缺乏的一个表现,比如夜间出汗,吃饭过程中出汗比较多,夜间出汗我们叫盗汗。

    我们一说盗汗,我们会想到结核病,肺结核了,其它的结核了,容易出现盗汗,实际很多情况下这种盗汗是跟维生素D缺乏有关系,因为结核病人更容易缺维生素D,缺了维生素D以后,他容易感染容易得肺结核,盗汗,实际上很多出汗多的人,补充维生素D,补充钙质后,他多汗症状就会明显好转。

    还有抽筋,很多人都有抽筋这种体会,这种感受,实际上很多情况下,是跟维生素D缺乏有关系,我们在临床中发现,很多维生素D缺乏的患者,我问他之后,我说有抽筋情况,有的人是偶尔是十天半个月抽筋一次,重一点的人可能每天都抽,这个时候查维生素D水平是很低的,我们纠正维生素D缺乏之后,当天用了大剂量维生素D之后,就可以不抽筋,几个月之内都不再发作,实际上都跟维生素D缺乏有关系,而临床上我们都不太关注这个问题。

    还有女性,实际上不孕不育来就诊的,月经不正常,有很多跟维生素D缺乏有关系,把维生素D缺乏纠正之后,她情况会好一些,还有一些痛经,实际上痛经的人不少见,但是我们发现,临床中发现,你给纠正维生素D缺乏之后,痛经就明显好转,我们看到很多这种病人,一些男性不育,女性不孕,跟维生素D缺乏有关系,纠正之后,这些情况都可以好转。

    维生素D缺乏症需要做哪些检查?

    最好的办法,就是测定血清25羟维生素D水平,这个指标是很好的指标,早期检测这个水平之后,如果发现25羟维生素D水平低,及早给干预,这是很好的早期发现早期诊断的最好指标。这个指标在一些大医院,三级医院很多医院都可以测了,很多医院他不能检测,临床上不作为常规检测指标,这是25羟维生素D检测,这是最主要的一个指标。

    除此之外,最好测一下血钙,血磷这个指标,碱性磷酸酶,还有一些检查,甲状旁腺激素,这个指标也很重要,因为缺乏维生素D之后,往往会引起低血钙,还可以引起甲状旁腺激素PDH这个激素水平的升高。

    如何预防维生素D缺乏症?

    维生素D缺乏的预防,因为维生素D的来源主要是阳光照射皮肤,人体合成,所以最好的办法就是多晒太阳,接受阳光的紫外线,是照射皮肤,来合成维生素D,我们发现很多中国的女性比男性维生素D低得很多,根本原因可能避免光照有关系,接触阳光照射比较少,因为中国女性以白为美,很担心把皮肤晒黑,这样的话,很容易造成维生素D缺乏,从健康角度来讲,中国女性的审美观对健康是不利的。

    除此之外,我们饮食中,维生素D含量很有限,像蛋黄里面,肝脏里面,还有一些动物的油脂里面,像猪油、牛油,我们很少吃猪油,但是猪油里面是有一些维生素D的,还有一些鱼油,像脂肪多的鱼类,比如三文鱼,它含维生素D相对多一些,除此之外,一些蘑菇里面,像香菇,当然经过光照之后,可以合成维生素D,所以维生素D含量相对比较高一些。

    还有一种办法,在国外有紫外灯,我们听说紫外线都躲远远的,对健康是不利,但是为了合成维生素D,他用紫外灯照射皮肤,当然这种专业紫外灯,它发射紫外线是UVB,合成维生素D的主要是UVB,含有UVB比较多,这个紫外线照射皮肤之后,可以合成维生素D。

    预防维生素D缺乏如何正确地晒太阳?

    这点实际上晒太阳还真是一个技术活,理论上来讲,你接受的紫外线越多,它合成的越多,所以从这个角度来讲,你暴露的面积越大,你穿泳装比基尼,可能接触光照面积更大,这样有利于维生素D的合成,但是紫外线强度越大,对皮肤可能也是更加不利的,所以有个度的问题。

    所以我们在如何晒太阳这里,因为阳光中的紫外线中的UVA和UVB,是我们合成维生素D主要是UVB,而不是UVA,所以UVB在阳光中,在每天上午的十点到下午三点钟这段时间,是紫外线UVB含量是最高的,而在十点钟之前和三点钟之后,基本上UVB就很少。

    所以有一种说法,夕阳、朝阳和晚霞,迎着朝阳和晚霞晒太阳,尽管很浪漫,但只能使你的皮肤变老,不能合成维生素D,所以很多人讲,晒太阳尽量是十点钟之前和三点钟之后是不对。

    正好相反,最好是三点钟之前十点钟之后这段时间,这段时间由于阳光直射,怎么阳光是不是直射,看你的影子,如果你的影子比你身高要长,说明就是斜射了,你的影子比你身高矮,就说明阳光是直射,这个时候对维生素D的合成是最有利的。

    为了防止紫外线照射过度,最好的办法是,比如在夏季,在这个季节,紫外线强度比较强,你可以在这个时间出来晒的时间短一些,比如15分钟到半小时之后,之后再抹防晒霜。

    维生素D缺乏症如何治疗?

    维生素D缺乏的治疗,实际上要分两个阶段,首先要纠正维生素D缺乏的库存不足,因为正常的维生素D合成之后,就比如夏季、秋季,阳光照射比较多,维生素D合成,储存在肝脏和脂肪,冬季和春季不足,这个时候脂肪和肝脏里的维生素D再出来,所以我们在夏季和秋季,这个季节多储存一些维生素D,这样的话多晒太阳,这样有利于冬季和春季的利用。

    所以我们在维生素D缺乏的治疗上,也要先纠正维生素D缺乏的库存不足,大量的复合剂量的维生素D,使血清25羟维生素D水平达到理想水平,30纳克每毫升以上之后,达到这个水平之后,再维持剂量,因为你再不补充的话,也会逐渐下降的,所以要继续补充,补充的剂量相对小一些,能够维持在正常水平。

    所以在临床的操作上,美国内分泌学会,它建议维生素D缺乏的治疗,一般每周给予五万单位的维生素D(肌肉注射),治疗八周,就是两个月,两个月之后改为1500到2000单位,这个剂量位置,这样就基本能达到血清25羟维生素D水平在30纳克每毫升以上这个水平。

    维生素D缺乏症如何治疗?

    维生素D缺乏的治疗,实际上要分两个阶段,首先要纠正维生素D缺乏的库存不足,因为正常的维生素D合成之后,就比如夏季、秋季,阳光照射比较多,维生素D合成,储存在肝脏和脂肪,冬季和春季不足,这个时候脂肪和肝脏里的维生素D再出来,所以我们在夏季和秋季,这个季节多储存一些维生素D,这样的话多晒太阳,这样有利于冬季和春季的利用。

    所以我们在维生素D缺乏的治疗上,也要先纠正维生素D缺乏的库存不足,大量的复合剂量的维生素D,使血清25羟维生素D水平达到理想水平,30纳克每毫升以上之后,达到这个水平之后,再维持剂量,因为你再不补充的话,也会逐渐下降的,所以要继续补充,补充的剂量相对小一些,能够维持在正常水平。

    所以在临床的操作上,美国内分泌学会,它建议维生素D缺乏的治疗,一般每周给予五万单位的维生素D(肌肉注射),治疗八周,就是两个月,两个月之后改为1500到2000单位,这个剂量位置,这样就基本能达到血清25羟维生素D水平在30纳克每毫升以上这个水平。

    维生素D缺乏和骨质疏松的治疗关系密切吗?

    关系非常密切,实际上骨质疏松最最常见的危险因素,实际上应当就是维生素D缺乏,但临床上可能最最容易被忽视的,理想的骨质疏松的治疗,应当把血清25羟维生素D水平,提高到30纳克每毫升以上之后,再给于抗骨质疏松的治疗。

    否则的话,如果在维生素D缺乏这个水平,比如血清25羟维生素D水平在30纳克每毫升以下的时候,你给予抗骨质疏松,比如在阿伦膦酸钠治疗之后,它会容易诱发是低血钙,表现为抽筋,如果你把维生素D水平补足之后,再给予治疗,他就不容易抽,不会出现低血钙的情况,所以在国内的骨质疏松治疗界都不是很关注这个问题,实际上在临床上很普遍的,很重要的一个学术问题。

    维生素D缺乏也是一种病吗?

    当然是病,这种病实际上过去都不太关注这个问题,实际现在看,维生素D,为什么把这个指标定到30纳克每毫升,这个作为起点呢,因为在国外的研究发现,如果低于这个水平,对骨骼是不利的,30纳克每毫升以下对骨骼是不利,容易造成骨的,成人的骨软化,骨的矿化不良,达到30纳克每毫升以上之后,对骨骼的健康是非常有利的,力量和强度都是有利的,所以低于这个水平是不利的。

    所以这个指标是很好的指标,因为过去不能检测,所以我们临床对这个不是很认识,发现到这个问题之后,维生素D缺乏这个指标之后,发现我们以这个指标作为起点之后,发现很多问题,临床上太常见,太常见了,很多人把他纠正这个水平之后,很多症状能够改善。

    维生素D的主要生理作用,主要促进钙和磷的吸收,维生素D在体内合成之后,主要是作用于肠道,促进钙和磷的吸收,所以缺乏维生素D之后,他小孩可以出现佝偻病,成人会出现骨软化,这些年科学的进步发现,维生素D除了影响到钙和磷,骨骼之外,对众多疾病都有影响,很多疾病都有关系,比如高血压,糖尿病,心脑血管病,还有肿瘤的发生,自身免疫病,跟这些疾病都有关系,还有感染,一些结核病,感冒,都有些关系。

    所以他有人预测,如果把维生素D水平,血清25羟维生素D水平提高到50纳克每毫升,他可以减少预防所有的佝偻病和骨软化,能够使各种癌症,各种恶性肿瘤减少75,一型糖尿病,可以预防一型糖尿病的发生80%,可以二型糖尿病减少50%,各种骨折可以减少50%,心肌梗塞可以减少50%。

    还有女性的先兆子痫,就是怀孕期间高血压,很危险的一个并发症,可以减少50%,还有剖腹产减少75%,所以这是一个,通过这些指标,你就感觉到维生素D的影响是非常大,非常广泛的,对人的健康影响是非常大的。

    人体内维生素D的主要来源都有哪些?

    人体内的维生素D的主要来源,主要是阳光中的紫外线照射,照射皮肤,就是说皮肤经过阳光中的紫外线,紫外线含UVA,UVB,UVB这部分照射皮肤之后,使皮肤的脱氢胆固醇,以这个为原料,转变成前维生素D,再进一步转化成维生素D,在体内发挥作用,这是一个主要来源,身体内90%的维生素D来源于皮肤。

    除此之外,饮食中,在一些动物的肝脏和脂肪里面,也含有一些维生素D,比如像三文鱼,还有猪油、牛油,这里边含有一些维生素D,还有一些菌类,比如说蘑菇,像香菇里边含有一些维生素D,这些维生素D主要是维生素D2,动物来源是维生素D3。

    除此之外,一些饮食中也有一些像一些牛奶和奶制品里面,它国外都添加有维生素D,这也是一个食物中的维生素D的主要来源。

    第三个来源就是有益补充,一些营养剂的补充,就这些。

    维生素D放到水里是不能够溶解的,它只能够溶解到脂肪里面,溶解到油里面,所以它是脂溶性,所以一些青菜里面,它不含有维生素D,它一些油里面,脂肪里面含有一些维生素D,所以人体的维生素D主要储藏在脂肪和肝脏里面,动物也是一样,所以一些动物油里面含有一些维生素D,动物的肝脏里含有一些维生素D,但是蔬菜里面几乎没有含维生素D,香菇里面含有一些维生素D2。

    还有一些维生素制剂,它一般也都是脂溶性的,溶解到油里面,一般不会溶解到水里面,但是它有些制剂是做成悬浊液,把脂溶性做成悬浊液,是可以的,但是它不能做成水溶液。

    出现哪些情况别忘了做维生素D的检查?

    出现维生素D缺乏临床表现的时候,都需要做这个检查,有的时候你即使没有这些表现,临床上要测定之后,也有利于提醒你缺维生素D,它实际上至少在有一些情况下需要测定,比如孕妇,因为孕妇缺维生素D水平太多见了,临床上不太测定这个,比如说小孩,一些老年人,都容易缺维生素D。

    还有出现哪些症状,比如像抽筋,很多人都有抽筋这些表现,小腿抽筋,一般受凉之后,出现抽筋,实际上很多都提示维生素D缺乏,不管你几个月抽一次,还是偶尔抽一次,还是说你经常抽,每天抽,或者一周抽一次,偶尔,都是有维生素D缺乏,这种情况下,你测定维生素D水平,你纠正之后,非常有效的,这是抽筋的问题。

    还有腰背疼,临床中腰背疼非常常见,很多腰背疼实际上他不知道,有的贴个膏药,有的时候做做理疗,实际上往往是维生素D缺乏,这个时候你给纠正维生素D缺乏之后,效果是非常好的,还有多汗,出汗比较多的人,需要想到维生素D缺乏。

    还有关节痛,他一关节疼,就想到关节炎,一大堆的比如是不是类风湿这些检查,但是往往想不到测定维生素D水平,实际上往往测定维生素D水平之后,你把维生素D缺乏纠正之后,很多人关节疼症状会减轻的。

    还有一些药物,一些用药的人,比如像经常服用抗神经科的一些药物,抗癫痫药了,这些药物,它影响到维生素D的代谢,它很容易造成维生素D缺乏,还有激素,强的松,地塞米松这类药,长期用的人,很容易造成维生素D缺乏的,这个时候也需要检测维生素D。

    当然你没有任何症状,但很多情况下,你直接去查的时候,维生素D是低的,比如肥胖的人,胖的人他维生素D水平普遍偏低,补充维生素D之后,可能对于减肥可能会有利的,改善运动能力,肌肉力量增强之后,他会提高基础代谢率可能有利于减肥。

  

责任编辑:侯敏慧

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